서 론
횡단성 척수염은 급격한 비외상성 염증성 경과로 인한 척수병변으로 나타나는 척수의 기능장애 증후군으로 일정 척수 분절 이하의 운동장애, 감각장애, 배뇨 및 배변장애와 같은 자율신경계 이상 등의 증상을 특징으로 한다. 단발성 혹은 재발성의 임상적 경과가 있는 것은 물론 다양한 예후 를 나타내는 질환이다1).
횡단성 척수염은 매년 100만 명 중에 1.34~4.6명이 발 병하는 보기 드문 질환으로 모든 연령대에서 발생하며 10~19세, 30~39세에 가장 흔하게 나타난다2). 그 발병 원 인과 기전은 아직 정확하게 밝혀지지 않았지만 자가 면역 질환이나 탈수초성 질환과 연관되어 나타나기도 하며, 전 신성 감염이나 백신 접종에 대한 자가 면역 반응, 척수의 직접적인 감염 등에 의해 다양하게 나타나며, 많은 사례가 그 원인이 알 수 없는 특발성으로 발병한다3).
현재 양방치료로는 스테로이드, 혈장교환 등이 이루어지 며, 대개 스테로이드 정주 및 경구 투여가 널리 사용되고 있으나, 증상의 중한 정도에 비해 효과적인 완치법은 아직 없는 실정이다4).
증 례
6) 현병력
환자는 만 52세의 보통 체격에 성격이 조금 예민한 남성 환자로 2012년 1월 서울〇〇병원에서 transverse myelitis 진단을 받고 1개월 입원치료 후 증상이 호전되어 퇴원하였 다가 집에서 안정가료 중 2012년 4월 右下肢 無力, 兩下肢 感覺低下, 小便不利 등의 증상이 악화되어 2012년 4월 24일 부터 2012년 6월 2일까지 서울〇〇병원에서 transverse myelitis, relapsing 진단을 받고 입원치료 한 이후 집에서 약물치료를 하며 안정가료를 함에도 증상에 호전이 없어 보다 적극적인 한방 치료를 위하여 2012년 08월 29일 본원 외래를 경유하여 입원하였다.
10) 치료방법
(1) 침치료
침은 0.3 × 30 ㎜인 stainless steel 毫鍼(동방침구제작 소, 한국)을 사용하여 입원기간 매일 1회씩 시행하였으며, 자세는 穴의 위치에 따라 복와위 혹은 앙와위를 취하여 15 분간 留鍼하였고, 曲池(LI11)ㆍ合谷(LI4)ㆍ梁丘(ST34)ㆍ足三 里(ST36)ㆍ解谿(ST41)ㆍ尺澤(LU5)ㆍ陰陵泉(SP9)ㆍ三陰交(SP6) ㆍ肝兪(BL18)ㆍ膽兪(BL19)ㆍ脾兪(BL20)ㆍ胃兪(BL21)ㆍ三焦兪 (BL22)와 腰部의 夾脊穴을 위주로 취혈하였다.
(3) 약침치료
약침치료는 이틀에 한 번 시행하였으며, 자하거약침(대 한약침학회, 한국)과 sweet bee venom(SBV, 10 %, 25 %) 약침(대한약침학회, 한국)을 번갈아 시행하였고 1회용 0.5 ㏄ insulin syringe(B Braun, Inc)를 사용하여 肝兪ㆍ膽兪ㆍ脾 兪ㆍ胃兪에 한 혈위당 0.05 ㏄씩 시행하였다.
(4) 한약치료
2첩 3팩을 기준으로 하루 3번 복용하도록 하였으며, 입원 1~2일까지는 본원처방인 加味檳蘇散(蒼朮 8 g, 威靈仙 6 g, 羌活ㆍ大棗ㆍ木瓜ㆍ檳榔ㆍ生薑ㆍ蘇葉ㆍ牛膝ㆍ陳皮ㆍ香附子 각 4 g, 甘草 2 g), 입원 3~13일까지는 滋血養筋湯(熟地黃 6 g, 白芍藥ㆍ當歸ㆍ麥門冬ㆍ黃柏ㆍ牛膝ㆍ杜冲ㆍ蒼朮ㆍ薏苡仁ㆍ生 薑ㆍ大棗 각 3 g, 五味子ㆍ人蔘ㆍ川芎ㆍ防風ㆍ知母 각 2 g, 羌活ㆍ甘草 각 1 g), 입원 14~28일까지는 加味四物湯 合 五 苓散(澤瀉 10 g, 熟地黃 8 g, 白朮ㆍ茯笭ㆍ猪苓 각 6 g, 當歸ㆍ 麥門冬ㆍ黃柏ㆍ蒼朮 각 4 g, 白芍藥ㆍ川芎ㆍ杜冲 각 2.8 g, 桂枝ㆍ五味子ㆍ人蔘ㆍ黃連 각 2 g, 知母ㆍ牛膝 각 1.2 g), 입 원 29~42일까지는 加味檳蒼散 合 五苓散(蒼朮 12 g, 澤瀉 10 g, 香附子 8 g, 猪苓ㆍ茯笭ㆍ白朮 각 6 g, 牛膝ㆍ檳榔ㆍ 橘皮ㆍ羌活ㆍ木瓜ㆍ紫蘇葉ㆍ生薑ㆍ蔥白 각 4g, 桂枝ㆍ甘草 각 2 g) 입원 43 ~ 50일까지는 加味四物湯 合 五苓散(澤瀉 10 g, 熟地黃 8 g, 茯笭ㆍ猪苓 각 6 g, 當歸ㆍ麥門冬ㆍ黃柏ㆍ 蒼朮 각 4 g, 白芍藥ㆍ川芎ㆍ杜冲 각 2.8 g, 桂枝ㆍ五味子ㆍ 人蔘ㆍ黃連 각 2 g, 知母ㆍ牛膝 1.2 g), 입원 51~55일까지 는 實脾飮(蒼朮ㆍ白朮ㆍ厚朴ㆍ赤茯苓ㆍ猪苓ㆍ澤瀉ㆍ砂仁ㆍ香 附子ㆍ枳殼ㆍ陳皮ㆍ大腹皮ㆍ木香 각 4 g, 燈心 3 g)을 처방 하였다.
12) 치료경과
(1) 右下肢 無力
입원 당시에는 양측 상지와 좌측 하지의 기능은 정상이 고 우측다리는 미세하게 움직일 수는 있었으나 중력을 이 겨 다리를 거상할 수 없었으며, 고관절과 슬관절, 발목관 절을 능동적으로 굴곡할 수 없었다. 환자는 양측 상지와 좌측 다리로 목발을 사용하여 이동할 수 있었으나 불편함 을 많이 느껴 주로 wheelchair로 이동하는 경우가 많았다. 입원치료 1주일 이후 다리를 수평으로 끄는 힘은 조금 더 생겼으나 아직까지 중력을 이겨 다리를 거상할 수 없었고, 고관절과 슬관절, 발목관절도 아직 능동적으로 굴곡할 수 없었다. 입원치료 2주일 이후 다리는 중력을 이겨 거상할 수 있게 되었고, 고관절 15°, 슬관절 45°, 발목관절 5°의 능동적 굴곡을 할 수 있었다. 입원치료 3~5주 동안에는 다리에 힘이 조금씩 증가하였으며 환자는 walker로 이동 이 가능하게 되었고, 입원치료 5주 이후에는 고관절 50°, 슬관절 90°, 발목관절 15°까지 능동적으로 굴곡이 가능하 였다. 입원치료 6주 이후부터 환자는 압력을 지탱하며 다 리를 거상할 수 있었고, 치료 6~8주까지 다리의 힘이 조 금씩 증가하였으며 cane으로 보행이 가능하게 되었다 (Table 3).
고찰 및 결론
횡단 척수염은 척수에 생기는 국소적인 염증성 질환으로 병변 척수 분절 이하의 운동장애, 감각장애 및 자율신경계 이상 등 척수 신경로의 다양한 증상을 특징으로 하는 질환 으로 매년 100만 명 중에 1.34~4.6명이 발병하며 모든 연 령층에서 발생하나 10~19세, 30~39세의 연령에서 가장 흔히 발생하며, 성별이나 가족력 혹은 인종에 따른 차이는 없는 것으로 알려져 있다2,4).
횡단성 척수염의 발생기전 및 원인에 관해서는 아직까지 정확하게 밝혀지지는 않았고 바이러스 감염, 폐렴 미코플 라즈마, 주혈흡충증, 백신 접종, 전신성 홍반성 낭창, 쇼그 렌 증후군, 혼합결합조직병, 다발성 경화증 등과 그 연관성 이 보고되어 있으나 10–45 %까지는 원인을 알 수 없는 특 발성으로 발생을 하며2), 특발성 횡단성 척수염에 대한 진 단 기준은 2002년 transverse myelitis consortium work- ing group(TMCWG)에 의해 제시된 것이 있다(Appendix)1).
임상소견은 선행감염이 있으면 1~3주 후 신경학적 증상 이 나타나는데 거의 모든 환자에서 운동신경마비, 감각마 비, 자율신경마비가 나타나며, 요통 및 방사통도 나타날 수 있다. 운동신경마비의 정도는 1/3에서는 경도 내지 중등 도, 2/3에서는 중증의 마비를 보인다. 주로 하지마비가 나 타나지만, 상해성 혹은 하행성으로 마비가 나타나기도 한 다. 급성기에 심부 건반사는 감소되어 있고, 발병 2주경 이 완성 마비가 경직성 마비 형태로 변하고, 심부 건반사는 증 가하고 병적 반사도 나타나게 된다. 감각마비는 주로 통각, 온도각, 가벼운 촉각 상실이 나타나며, 위치각 및 진동각은 주로 보존된다. 감각 결손 수준은 흉추, 경추, 요추 수준 순의 빈도를 보인다. 자율신경장애는 대부분 나타나며 방 광팽만, 요실금, 변비, 배변실금 등의 증상이 나타난다6).
횡단성 척수염의 진단에는 척수의 염증을 증명하는 것이 필요한데 척수 MRI와 뇌척수액 검사로 가능하다. 척수 MRI는 척수강 조영술과 같은 기존의 방사선검사보다 척수 병변을 비침습적이면서도 민감하게 볼 수 있는 촬영법으로 횡단척수염의 진단에 중요성이 강조되고 있는데 횡단척수 염의 MRI 소견은 T1 강조영상에서 척수부종의 소견과 저 신호 또는 등신호 강도를 나타내고 T2 강조영상에서는 고 신호 강도를 나타내는 것이 특징적인 소견으로 이는 병리 학적으로 광범위한 염증과 탈수초화를 반영하는 것으로 여 겨진다4).
예후는 완전히 회복하여 후유증을 남기지 않는 것에서부 터 방광 직장장애를 동반한 사지의 완전마비를 나타내는 중증 장애까지 다양하다. 성인에서보다 소아에서 예후가 더 좋은 것으로 보고되고 있으며, 환자의 대부분은 발병 4주 에서 3개월 사이에 회복되고, 3개월 이내에 기능회복의 기 미가 없으면 이후로도 회복의 기미가 없다고 하지만, 드물 게는 18개월 후 회복된 사례도 있다고 한다12). 대체로 1/3은 완전히 회복하거나 경미한 후유증이 남고, 1/3은 중등도의 후유증이 남고, 1/3은 심각한 장애가 남는 예후를 보인다2). 특발성 횡단성 척수염은 단상성으로만 일어나는 것으로 알 려져 있었고, 횡단성 척수염의 재발은 감염이나 자가 면역 질환과 관련되어 발생하는 것으로 알려져 있었으나, 지금 은 특발성 횡단성 척수염에도 많게는 25%의 환자에게서 재 발되는 것으로 알려졌다1).
양방학적 치료는 현재 대증적 치료가 주된 것으로 스테 로이드, cyclophosphamide, methotrexate, 혈장교환 등 이 사용되는데 대개 스테로이드 정주 및 경구 투여를 기본 으로 한다. 횡단척수염에 대한 methylprednisolone의 기 전은 명확하게 밝혀지지는 않았지만 항염증, 면역 억제의 효과가 있어서 T 림프구의 면역 반응을 억제하고 병의 진 행을 억제하는 것으로 추정된다4).
횡단성 척수염은 한의학적으로 감각장애와 운동소실이 나타나 운동소실에 중점을 두어 痿證으로 변증하거나, 감 각장애나 통증에 중점을 두어 痺證으로 변증하기도 한다. 痿證은 肢體筋脈弛緩, 軟弱無力, 手不能握物, 足不能任身, 久 則肌肉萎縮, 不能隨意運動 등의 증상을 가리키는 것으로 심 하면 癱瘓에까지 이르는 병증을 말하는데5), 역대의 痿證은 弱而不用하면서 不痛이라고 하여 통증의 유무로 痺證과 구 분하나 후대로 오면서 痿證에도 통증이 발생할 수 있으며 이때는 반드시 火ㆍ痰ㆍ濕ㆍ瘀 등을 끼고 있다고 하여 痺證 과 유사하게 통증과 麻木이 발생할 수 있다고 하였다7). 이 에 따라 본 증례의 환자는 右下肢의 운동소실이 주된 호소 였으며 실제적인 motor grade의 저하도 심하였고, 兩下肢 의 感覺低下는 있었으나 환자가 느끼는 불편은 운동소실에 비해 적었던 관계로 운동소실의 회복에 중점을 두어 痿證 으로 변증하여 치료하였다.
痿에 관한 내용이 최초로 記載되어 있는 곳은 ≪黃帝內經ㆍ 素問ㆍ痿論篇≫으로 “五臟肺熱葉焦 發爲 痿躄”이라 하여 痿 證의 原因을 肺熱로 보았으며 “夫五臟皆有爲與肺熱爲皮毛痿 心熱爲脈痿 肝熱爲筋痿 脾熱爲肉痿 腎熱爲骨痿”라 하여 五臟 에 따른 五痿로 분류하여 설명하였다. 이후 諸家에서 이를 추종하였으며 火熱之邪로 인해 肺津이 灼傷되는 것을 주원 인으로 보았다. 이는 횡단성 척수염에서 초기에 나타날 수 있는 선행감염에 의한 증상으로 볼 수 있으며 溫病의 범주 로 보기도 한다5). 誘引으로는 外氣의 영향, 情志의 失調, 攝 食不良, 攝生不良, 外傷 등으로 대별할 수 있고 病因病耭는 熱傷肺津, 濕熱浸淫, 脾胃損傷, 肝腎虧虛, 瘀血阻絡 등으로 인식할 수 있는데, 丹溪 이후로 濕熱, 濕痰, 氣虛, 血虛, 陰 虛, 死血, 食積 등으로 구분되는 경향이 있었으며, 張景岳에 이르러 元氣虛弱에 의한 원인도 있음을 지적하였고 脾胃肝 腎을 장부관계상 중요한 작용을 하는 것으로 보았다7).
治法으로는 ≪黃帝內經≫에서는 獨取陽明을 위주로 하여 脾胃의 調理에 중점을 두고 後天을 補益하고 陽明濕熱을 淸 化하는 것이 중요하고 滋陰淸熱함으로써 肺熱을 除하고 肝 腎을 補하며 胃를 實하게 한다고 하였다. 이와 함께 그 원인 에 따라 淸熱潤燥, 淸利濕熱, 益氣健脾, 補益肝腎, 益氣活血 등의 치법을 적절히 응용한다7). 辨證施治로는 肺熱傷津에 甘寒淸上 淸熱潤燥, 肝腎虧虛에 滋陰淸熱 補益肝腎, 脾胃虛弱 에 健脾益氣 濡養胃陰, 濕熱浸淫에 淸熱化濕, 瘀阻脈絡에 益 氣養營 活血行瘀 시키는 치법을 사용한다13).
본 증례의 환자는 52세의 남성으로 右下肢無力, 腰部以下 感覺低下, 小便不利의 증상이 악화되어 서울소재병원에서 transverse myelitis, relapsing 진단을 받고 입원 및 통원 치료로 steroid 치료 및 보존적 치료 받던 중 별다른 호전 이 없어 적극적인 한방치료를 위해 본원에 입원하였다. 환 자는 右下肢無力, 腰部 이하 感覺低下, 小便不利 증상과 더불 어 身體困重, 兩下肢微腫하였고 面色 微紅, 脈滑數, 舌苔黃膩 하였다. 증상을 종합해 볼 때 본 환자는 濕濁이 下肢에 유입 하여 經絡氣血의 운행이 막혀 있고 濕邪로 인하여 內熱까지 발생한 것으로 보아 痿證 중에서 濕熱浸淫으로 변증하였다.
침치료는 ≪黃帝內經≫의 “治痿獨取陽明”과 淸熱化濕을 치료하는 관점에서 手足陽明經穴의 曲池(LI11)ㆍ合谷(LI4)ㆍ 梁丘(ST34)ㆍ足三里(ST36)ㆍ解谿(ST41)와 陽明經과 表裏關係 인 太陰經의 經穴인 尺澤(LU5)ㆍ陰陵泉(SP9)ㆍ三陰交(SP6) 와 肝兪(BL18)ㆍ膽兪(BL19)ㆍ脾兪(BL20)ㆍ胃兪(BL21)ㆍ三焦 兪(BL22), 腰部의 夾脊穴 등의 天應穴을 위주로 취혈하였다. 뜸치료는 1일 1회 和胃氣 化濕滯 理中焦의 효능이 있는 中脘 穴(CV12)과 補益元氣 分淸別濁의 효능이 있는 關元穴(CV14) 에 왕뜸을 시행하였다. 藥鍼療法은 Choi et al6)이 횡단성 척 수염 환자에게 사용하여 우수한 효과를 얻었는데, 이에 따 라 소염진통작용과 면역계 조절작용을 하는 봉약침과 조직 재생을 촉진시키는 자하거약침을 2일에 1회 번갈아 시행하 였다.
약물치료로는 ≪東醫寶鑑 ․ 足門≫에 濕熱痿弱을 치료하 도록 수록된 처방으로 “治氣血兩虛 兩足痿軟 不能行動”의 효 능이 있는 滋血養筋湯과 “治濕熱 兩脚痿軟無力”의 효능이 있 는 加味四物湯 위주로 사용하였고14), 小便不利의 증상을 개 선하기 위해 加味四物湯에는 五苓散을 合方하여 사용하였 다. 檳蒼散加味는 환자의 양측 하지 浮腫이 증가하여서 사 용하였고, 實脾飮은 환자에게 양측 하지 浮腫과 더불어 식 욕저하, 설사 증상이 발생하여 사용하였다.
치료에 대한 호전도를 평가하기 위해 우측하지의 Motor grade와 고관절, 슬관절, 발목관절의 능동적 ROM을 측정 하였고 腰部 이하의 감각저하와 小便不利 증상은 문진을 통 하여 그 호전도를 파악하였다. 환자는 입원 당시 motor grade I~II에서 퇴원시 grade IV까지 호전되었고, 고관 절, 슬관절, 발목관절의 능동적 ROM은 각각 0°, 0°, 0°에 서 80°, 100°, 20°까지 증가하였다. 腰部 이하의 감각저하 는 5/10에서 7/10까지 호전되었으며 소변의 잔뇨감은 30 % 이상 경감되었으며 야뇨 횟수는 하루 평균 2~3회에서 1~2회 로 1회 정도 경감되었다.
본 증례는 양방 약물치료에 의한 치료 반응의 영향을 완 전히 배제하지는 못하였으며, 단지 1례만을 시행했다는 점 과 퇴원 이후 지속적인 치료와 관찰이 이루어지지 못한 한 계가 있다. 그러나 재발성 횡단성 척수염에 대한 한방치료 증례가 없는 가운데, 4개월간의 양방치료를 받았지만 호전 이 미비하였던 환자를 痿證으로 변증하여 한방치료를 시행 해서 유효한 효과를 거두었다는데 의의를 둘 수 있겠다. 추 후 양방치료를 배제한 한방치료만을 시행한 연구들이 이루 어져야 할 필요가 있겠으나, 질환의 특성상 양방치료를 중 단하고 한방치료만을 시행하는 데 분명 어려움이 있으며, 한ㆍ양방 병행치료와 양방치료만 시행하였을 때의 치료효 과 비교연구도 이루어질 필요가 있겠다. 향후 더 많은 증례 와 한의학적 임상경험의 축적이 필요하리라 사료된다.
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